Resumen
Introducción: La unión temprana y el rápido retorno a la función previa son la prioridad en los atletas jóvenes con fracturas desplazadas de clavícula distal. Además es esencial evitar la pseudoartrosis en este grupo de pacientes ya que la misma se asocia a dolor persistente, restricción del movimiento y pérdida de la fuerza y resistencia del hombro Diseño: Serie de casos Nivel de evidencia IV Materiales y Métodos: Un total de 21 deportistas con fracturas desplazadas de clavícula distal fueron tratados con reducción cerrada y fijación con doble botón a través de un abordaje mínimamente invasivo entre marzo de 2008 y octubre de 2013. Los pacientes respondieron un cuestionario focalizado en el tiempo de vuelta al deporte. Los resultados funcionales se evaluaron con el score de Constant y la versión corta del score de Discapacidad del brazo, del hombro y de la mano (Quick DASH). El dolor se evaluó con la escala visual análoga. (EVA). Se evaluaron las radiografías postoperatorias para identificar tiempo de consolidación, pseudoartrosis y consolidaciones viciosas. Resultados: De los 21 pacientes, 20 retornaron al deporte. Todos retornaron al mismo nivel. El tiempo promedio de vuelta al deporte fue de 78 días (rango 41 -120 días). Cuatro pacientes (19%) volvieron al deporte antes de las seis semanas luego de la cirugía, 14 (67%) retornaron entre las seis y las 12 semanas luego de la cirugía y tres (14%) retornaron luego de las 12 semanas. El score de Constant promedio fue 89,1 ± 4,2 (rango, 79-100). El Quick- DASH promedio fue 0,4 ± 2,6 (rango, 0-7,1). El dolor según la EVA fue de 0,4 ± 1,0 (rango, 0-3) al final del seguimiento. La única complicación fue una pseudoartrosis asintomática. No se requirió retiro del material en ningún paciente. Conclusiones: La reducción cerrada y la fijación con doble botón de las fracturas desplazadas de clavícula a través de un abordaje mínimamente invasivo en los pacientes deportistas es un procedimiento exitoso en términos de vuelta al mismo nivel competitivo previo, que se acompaña de excelentes resultados funcionales y un bajo índice de complicaciones. Nivel de Evidencia: IV.
Abstract
Background: Early union and rapid return to prior function is the priority in young athletes with lateral clavicular fractures.Furthermore it is essential to avoid nonunion in this subgroup of patients since it is frecuently associated with persistent pain,restriction of movement and loss of strength and endurance of the shoulder. Purpose: The aim of this study was to analyze the time to return-to-sport, functional outcomes and complications of a group of athletes with displaced lateral clavicular fractures treated using close reduction and minimally invasive double button fixation. Study Design: Case series; Level of evidence, 4. Methods: A total of 21 athletes with displaced lateral clavicle fractures were treated with closed reduction and minimally invasive double button fixation between March 2008 and October 2013. Patients completed a questionnaire focused on the time to return-to-sport and treatment course. Functional outcomes were assessed with the Constant score and short versión of the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (Quick DASH) questionnaire. Pain was evaluated with the visual analogs cale (VAS). Radiographs were reviewed to identify radiographic union time, malunion, and nonunion. Results: Of the 21 patients, 20 returned to sports after closed reduction and minimally invasive double button fixation; 100 % returned to the same level. The mean time to return to play was 78 days (range, 41 - 120 days). Four patients (19%) returned to sports in less than 6 weeks after surgery Fourteen (67%) returned to sports between 6 and 12 weeks after surgery and three (14%) returned to sports after 12 weeks. The mean Constant was 89.1 ± 4.2 (range, 79-100) The average Quick-DASH was 0.4 ± 2.6 (range, 0-7.1). Pain was 0.4 ± 1.0 (range, 0-3) at final follow-up according to VAS. The only complication was an asymptomatic nonunion. Hardware removal was not necessary in any patient. Conclusion: Closed reduction and minimally invasive double button fixation of displaced lateral clavicular fractures in athletes was successful in terms of return to previous level of athletic activity regardless of the type of sport, having excellent clínical results, and a low rate of complications. Level of evidence: IV. Keywords: distal clavicular fractures, double button, athletes.
Contenido
INTRODUCCIÓN
Las fracturas del extremo distal representan entre el 10% y 30% de todas las fracturas de clavícula 31. Han sido publicados altos índices de complicaciones en la consolidación de las mismas reportando en distintas series un 44% de pseudoartrosis y hasta un 75% de retrasos de consolidación 29,25,8,9,32.
Muchas de las fracturas ocurren en pacientes añosos con baja demanda funcional, que presentan una buena evolución con el tratamiento conservador 31,8,32. Sin embargo en pacientes jóvenes y activos en los que la consolidación temprana y el pronto retorno a sus actividades es prioritario el tratamiento quirúrgico debe ser considerado 3,34. El mismo cobra importancia a la hora de disminuir el índice de fallas de consolidación en pacientes deportistas jóvenes, así como el dolor persistente, las restricciones de la movilidad, la perdida fuerza y resistencia del hombro afectado 17,18.
Distintas técnicas quirúrgicas han sido descriptas con tal objetivo. Una de las más utilizadas es la fijación transacromial 10,36. Otros métodos como la técnica de Weber y Dun modificada 2, el uso de bandas de tension14, el tornillo coraco-clavicular 16, la fijación con una placa de osteosíntesis 12,19,20,28 y el tratamiento artroscópico han sido descriptas 6,24,26. Ninguna de las técnicas de fijación esta universalmente aceptada y algunas de ellas presentan complicaciones propias como la migración de las clavijas 22, molestias provocadas por la osteosíntesis 12,20,28, osteólisis y migración sobre el acromion en el caso de la placa tipo hook 28,35.
Se han propuesto recientemente la fijación con un botón mediante técnicas abiertas o artroscópicas para el tratamiento de las fracturas del extremo distal de clavícula 6,24,26,30. El fundamento para su utilización consiste en que este tipo de implantes podría generar una fijación estable que favorezca la consolidación disminuyendo las complicaciones habitualmente descriptas con otros métodos de fijación. Sin embargo no existen en la literatura series publicadas que evalúen la evolución clínica en atletas y el tiempo transcurrido hasta el retorno al deporte con la utilización del doble botón.
Utilizamos habitualmente en nuestro centro para el tratamiento de las fracturas del extremo distal de clavícula desplazadas en atletas la fijación con doble botón por abordaje mínimamente invasivo. Es nuestra hipótesis que esta es una técnica segura y efectiva presentado mejores resultados clínicos y con menor tiempo de retorno al deporte. El objetivo de nuestro trabajo es analizar el tiempo de retorno al deporte, los resultados funcionales y las complicaciones de un grupo de deportistas con fracturas desplazadas del extremo distal de clavícula tratados mediante reducción cerrada y fijación con botón doble mediante un abordaje mínimamente invasivo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Entre marzo de 2008 y octubre del 2013 se operaron 26 pacientes consecutivos de fracturas agudas desplazadas de clavícula distal en nuestra institución. En todos los casos se realizo una reducción cerrada y una fijación de la clavícula a la coracoides a través de un sistema de doble botón por un abordaje mínimamente invasivo. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital (IRB: 00003580).
Los criterios de inclusión fueron: desplazamiento completo sin contacto cortical entre los segmentos, menos de 2 semanas de evolución, edad entre 18 y 60 años. Los pacientes debían tener la intención de volver al deporte en el postoperatorio. Las fracturas fueron clasificadas utilizando la clasificación de Edimburgo 29. Las características demográficas y de las fracturas fueron documentadas (Tabla 1).
Todas las operaciones fueron realizadas con un bloqueo interescalénico en la posición de silla de playa. Se utilizo antibioticoterapia profiláctica estándar en todos los pacientes. Se realizaron 2 incisiones de 1 cm, una sobre la clavícula 15 mm medial al sitio de fractura y la otra centrada en la coracoides. (Figura 1).
Se realizaron los túneles óseos en la clavícula 15 mm medial al sitio de fractura y en el centro de la coracoides a 20 mm de su punta, utilizando una fresa de 4,5 mm canulada. El túnel inferior se realizo bajo visión directa desplazando las fibras del deltoides para minimizar el riesgo de realizar un túnel excéntrico.
Figura 1. Imagen preoperatoria del hombre derecho mostrando las dos marcas utilizadas en la cirugía. Se realizaron dos incisiones de 1 cm, una sobre la clavícula 15 mm medial al sitio de fractura y la otra centrada en la coracoides.
El túnel se fresa perpendicular a la superficie plana de la coracoides. La construcción de los botones consistió en dos XoBotton (Conmed. Linvatec) cargados con dos suturas de alta resistencia HiFiR (Conmed. Linvatec).
La sutura central se enrolla dos veces a través de los botones creando una polea de deslizamiento. El botón inferior del implante se pasa a través de la clavícula y la coracoides y luego se traba debajo de la superficie de la coracoides.
Luego se reduce la fractura bajo control fluoroscópico y se tensiona de la sutura. Luego de confirmar la reducción adecuada y de asegurarse que el botón está bloqueado debajo de la coracoides se procede a realizar el anudamiento definitivo de las suturas. (Figura 2).
Una vez terminada la cirugía se realizo un control radiológico en quirófano. Los pacientes fueron dados de alta el mismo día de la cirugía o a la mañana siguiente.
El protocolo de rehabilitación consistió en la utilización de un cabestrillo las primeras 2 semanas del postoperatorio, removiendo el mismo 3 o 4 veces por día para realizar ejercicios pendulares de hombro. Se permitió la movilidad libre de codo, muñeca y mano. Se restringió durante las primeras 4 semanas la elevación del brazo por encima de los 90 grados y durante las primeras 6 semanas el levantamiento de peso. Luego de la octava semana se permitió el rango de movilidad completo en todos los planos incrementando la intensidad del fortalecimiento y el entrenamiento hasta el retorno gradual a las actividades deportivas.
Los pacientes fueron seguidos clínicamente y radiológicamente el primer mes en forma semanal y luego una vez por mes hasta la consolidación completa de la fractura. La evaluación radiográfica consistió en radiografías de clavícula frente y con 45° de inclinación cefálica (Figura 2 A-C).
La evaluación de la consolidación ósea se evaluó a través del examen físico y el análisis radiográfico (al menos 3 corticales consolidadas en dos incidencias diferentes)
Figura 2. A) Paciente masculino de 26 años de edad que sufre un golpe jugando al fútbol. Tenía una fractura tipo 3B-1 (simple, desplazada, extraarticular). B) Radiografía de clavícula frente dos semanas luego de la fijación mínimamente invasiva con doble botón. El paciente comenzó a entrenar seis semanas luego de la cirugía y retornó a la competición nueve semanas luego de la fractura. C) Radiografía de clavícula frente un año luego de la cirugía.
Los resultados funcionales se evaluaron utilizando el score de Constant 7 y Quick DASH 15 y el dolor residual utilizando la escala visual análoga EVA donde “0” correspondía a la “ausencia de dolor” y 10 al “máximo dolor”.
Todas las complicaciones relacionadas a la cirugía y las reoperaciones fueron documentadas. Se pregunto a los pacientes si habían sido capaces de volver a practicar deportes y si lo habían podido hacer en el mismo nivel que tenían previo a la lesión.
El nivel deportivo fue dividido “competitivo” (C; compite en forma regular y entrena ≥2 veces por semana), deporte “recreacional” (R; entrena ≥2 veces por semana sin competición) “saludable” (S; entrena irregularmente ≥1 vez por semana).
Los pacientes fueron autorizados a retomar el deporte una vez lograda la consolidación clínica y radiográfica, con movilidad completa del hombro y con fuerza cercana al 100%.
Los distintos tipos de deportes fueron clasificados según la implicancia del hombro para realizar los mismos según la clasificación de Allain y col. 1: sin colisión/por debajo de la altura de la cabeza (G1), impacto/colisión (G2), por encima de la cabeza (G3), artes marciales (G4).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables continuas se presentaron como promedios desvío estándar mientras que las variables categóricas como valores absolutos y frecuencias relativas. El análisis estadístico se realizo con el software STATA versión 12 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA). Se considero un valor de p< a 0,05 como estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Ningún paciente se perdió en el seguimiento por lo tanto el análisis se realizo en 21 fracturas (21 pacientes) 17 eran hombres (81%) y 4 mujeres (19%) con una edad promedio de 31,7 años (rango 22-51). 8 fracturas fueron en el hombro izquierdo y 13 en el derecho; 14 (67%) de ellas en hombro dominante. Todas las fracturas fueron clasificadas según la clasificación de Edimburgo; específicamente 19 subtipo 3B1 (desplazadas – extraarticulares) y 2 subtipos 3B2 (desplazadas – intraarticulares). Ninguna de estas fue abierta o se presento con daño neurovascular al momento de la cirugía.
Las causas principales de fracturas fueron traumas deportivos y accidentes de tránsito presentes en 38% y 28,5% de los pacientes respectivamente (Tabla 1).
El tiempo promedio entre la fractura y la cirugía fue 7,2 ± 3,0 días (rango 2-11 días). El tiempo promedio de cirugía fueron 55 minutos (rango 48-74 minutos). No hubo complicaciones intraoperatorias.
El seguimiento promedio fue 41 ± 18,4 meses (rango: 26-72). 20 fracturas (95,2 %) consolidaron. El Constant promedio fue 89,1 ± 4.2 (rango, 79-100) El Quick-DASH promedio fue 0,4 ± 2,6 (rango, 0-7,1). El promedio de dolor al final del seguimiento fue 0,4 ± 1,0 (rango, 0-3) según la EVA.
18 de 21 pacientes tenían un empleo regular antes de la lesión. Los 16 trabajadores que tenían empleos sedentarios antes de la lesión volvieron al trabajo a los 2 meses. Los restantes, 2 trabajadores manuales, regresaron antes de los 3 meses. El tiempo promedio de pérdida de días de trabajo luego de la cirugía fue de 32 días (rango 14 a 85).
El tiempo promedio para la vuelta al deporte fue de 78 días (rango 41 a 120 días). 4 pacientes 19%) volvieron al deporte antes de las 6 semanas de la cirugía, 14 (67%) lo hicieron entre la semana 6 y la 12 y 3 (14%) luego de la semana 12.
20 pacientes (95%) pudieron regresar al deporte y todos lo hicieron al mismo nivel que tenían previo a la lesión. El único paciente que no volvió a competir al mismo nivel había sufrido un politrauma con fractura de cadera y rodilla asociada y atribuyo sus limitaciones al dolor de cadera. En este paciente la fractura de clavícula estaba consolidada y los scores funcionales eran normales al final del seguimiento. Como se muestra en la Tabla 2 los resultados funcionales finales no se relacionaron ni con el tipo de deporte ni con el nivel precompetitivo previo a la cirugía.
Hubo una complicación (4,7%). Un corredor de 38 años de edad desarrollo una pseudoartrosis. La misma fue confirmada con imágenes de TC 6 meses luego de la cirugía.
El paciente regreso al trabajo 2 meses luego de la cirugía y a correr 3 meses luego de la misma. Permaneció asintomático durante 4 años a pesar de la pseudoartrosis. Ningún paciente tuvo síntomas o signos de compromiso acromioclavicular y no hubo tampoco signos de progresión de artrosis acromioclavicular al final del seguimiento. No se retiro el implante en ningún paciente.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio hemos observado que la reducción cerrada y la fijación mínimamente invasiva mediante un doble endobutton es un tratamiento seguro, confiable y efectivo para el tratamiento de las fracturas desplazadas del extremo distal de clavícula en atletas. Presentando un menor tiempo de retorno al deporte. Lo que confirma nuestra hipótesis inicial. Obtuvimos resultados satisfactorios en los scores de Constant (89,1), Quick DASH (0,4) y escala visual análoga (EVA: 0,4).
Más aun, el 86% de los pacientes retornaron a la práctica deportiva luego de las 12 semanas postoperatorias y un 95% de las fracturas consolidaron al final del seguimiento. Estos hallazgos resultan importantes ya que en pacientes jóvenes y activos el retorno a la actividad deportiva y la consolidación temprana son factores prioritarios para el tratamiento.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas desplazadas del extremo distal de clavícula es la indicación debido al alto índice de pseudoartrosis que presenta el tratamiento conservador 4,33. Distintas técnicas quirúrgicas han sido propuestas con el objetivo de disminuir estos índices y mejorar los resultados funcionales. Sin embargo no existen grandes evidencias a la hora de elegir el tipo de tratamiento para estas fracturas. Ni series que consideren la evaluación radiográfica de la consolidación, los resultados funcionales y las complicaciones que presentan 4,33.
Kashii et al 20 publico una serie de 34 pacientes con fracturas del extremo distal de clavícula tratadas con placas de fijación acromioclavicular tipo hook. Si bien todas las fracturas consolidaron el uso de la placa hook provoco la fractura acromial en un paciente y la ruptura del manguito rotador en otro. Además han sido descriptas osteolisis asintomáticas del acromion y la consecuente migración de la placa 5-13-35. La utilización de pequeñas places bloqueadas y de mini fragmentos son otras opciones a la hora de estabilizar este tipo de fracturas. Estas placas evitan la invasión de la articulación acromioclavicular y el espacio subacromial, previniendo el desarrollo de artrosis y fricción subacromial 12,19. Kalamaras 19 reporto resultados favorable con la utilización de places bloqueadas en 9 pacientes con fracturas del extremo distal de la clavícula. Solo 8 pacientes completaron el seguimiento presentando consolidación en todas ellas. Con un score de Constant promedio de 96 puntos. La principal desventaja de este procedimiento fue el alto índice de pacientes que requirieron un segundo procedimiento para el retiro de la misma.
La vía artroscópica para la colocación del endobutton ha siso descripta 6-24-26. Algunas dificultades de la vía artroscópica que han sido descriptas incluyen la interposición del periostio en el foco de fractura o el atrapamiento del extremo medial de la clavícula en las fibras del deltoides que pueden dificultar la reducción cerrada 30.
Hemos encontrado que el uso de intensificador de imágenes para el control intraoperatorio fue suficiente para lograr una reducción adecuada de la fractura. El abordaje mínimamente invasivo nos permitió la adecuada localización del túnel centralmente tanto en la clavícula con la coracoides. Resulta importante la perforación de la coracoides bajo visión directa ya que la realización del túnel excéntrico aumentaría el riesgo migración de implante (cut-out) y falla de la fijación 24.
A pesar que algunos estudios han reportado resultados favorables con el tratamiento quirúrgico de las fracturas medio diafisarias de clavícula desplazadas en pacientes activos y jóvenes 23,27, no hemos encontrado en la literatura ningún estudio que analice el subgrupo de atletas con fracturas desplazadas del tercio distal de clavícula. Específicamente respecto al deporte, el 95 % de los pacientes fueron capaces de retornar a sus actividades en nuestra serie. Sin embargo es importante remarcar que el único paciente que no fue capaz de retornar a su actividad deportiva fue debido a haber sufrido un politrauma y la concomitante fractura de cadera y rodilla. Así, considerando solo los pacientes sin lesiones asociadas, el 100% de los pacientes fueron capaces de retomar su actividad deportiva. Habiendo todos ellos podido realizarlo al mismo nivel que antes de la lesión.
El tiempo de retorno al deporte fue similar entre los pacientes que practicaban deportes de colisión como los que no. Un promedio de 76 días [G1], 84 días [G2], 81 días [G3], y entre aquellos que lo hacían en forma competitiva y lo que lo realizaban con fines recreacionales. Por lo tanto hemos obtenido resultados favorables independientemente del tipo de deporte y el nivel de competencia previo a la lesión. Es por eso que no retrasamos el retorno al deporte en aquellos que practicaban deporte de contacto.
Hemos encontrado en esta una técnica segura y reproducible. La única complicación mayor fue la presencia de una pseudoartrosis que evoluciono asintomática a pesar de no observarse consolidación en los controles radiográficos. No hemos observado en nuestra serie complicaciones descriptas con el uso de esta técnica como la re fractura de la clavícula y la fractura por stress de la coracoides 21-24-30. Por otro lado ningún paciente presentó signos ni síntomas de afectación de la articulación acromioclavicular tanto en los controles clínicos como en los estudios radiográficos. Finalmente es importante remarcar que no fue necesaria la remoción del implante en ningún paciente. Lo que es especialmente relevante en la población de atletas ya que la remoción del mismo implicaría no solamente un nuevo procedimiento sino que la concomitante interrupción en la competencia. Deben ser mencionadas como limitaciones del trabajo en primer lugar la ausencia de un grupo control, y por lo tanto la imposibilidad de comparar la utilización de doble botón con otros métodos de fijación y el tratamiento conservador. En segundo lugar en nuestra serie las intervenciones fueron realizadas por un único cirujano por lo que no podemos saber si los resultados favorables se mantendrían ante la generalización de la misma. Finalmente, si bien ningún paciente desarrollo patología degenerativa a nivel de la articulación acromioclavicular, es necesario un seguimiento a largo plazo a fin de evaluar la incidencia real de esta complicación.
Como conclusión, se han obtenido resultados satisfactorios utilizando la reducción cerrada y fijación con un doble botón por un abordaje mínimamente invasivo para el tratamiento de fracturas desplazadas del extremo distal de la clavícula en deportistas. Estos han sido favorables en cuanto al retorno al nivel previo de competencia. Obteniendo excelentes resultados clínicos y un bajo índice de complicaciones.
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Cita
Cita en Rev. Asoc. Argent. Traumatol. Deporte
Dr. Maximiliano Ranalletta, Dr. Luciano Andrés Rossi, Dr. Hugo Barros, Dr. Francisco Nally, Dr. Ignacio Tanoira, Dr. Santiago Bongiovanni y Dr. Gastón Maignon. (2017) Fijación Mínimamente Invasiva con Doble Botón de Fracturas de Clavícula Distal en Deportistas. Rev. Asoc. Argent. Traumatol. Deporte. 23(1).
https://g-se.com/es/journals/revista-de-la-asociacion-argentina-de-traumatologia-del-deporte/articulos/fijacion-minimamente-invasiva-con-doble-boton-de-fracturas-de-clavicula-distal-en-deportistas-2224